Ictus: sintomi, cause, terapie e riabilitazione.

Bisogna prestare attenzione ai seguenti segnali e sintomi e a quando iniziano. La loro durata può influire sulla scelta del trattamento.

• Problemi a parlare e con la comprensione: è possibile provare confusione, che le parole vengano distorte o che si incontrino difficoltà nel comprendere il linguaggio.
• Paralisi o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba: è possibile sviluppare improvvisi intorpidimenti, debolezza o paralisi nel viso, nel braccio o nella gamba. Questo spesso accade solo su un lato del corpo. Se si cerca di alzare le braccia sopra la testa contemporaneamente e un braccio inizia ad abbassarsi, si potrebbe avere un ictus. Inoltre, un lato della bocca potrebbe abbassarsi quando si prova a sorridere.
• Problemi con la vista in uno o entrambi gli occhi: è possibile avere improvvisamente una visione offuscata o annerita in uno o entrambi gli occhi, oppure vedere doppio.
• Mal di testa: un improvviso, forte mal di testa, che può essere accompagnato da vomito, vertigini o coscienza alterata, può indicare che si sta avendo un ictus.
• Problemi con la deambulazione: è possibile inciampare o avere vertigini improvvise, perdita di equilibrio o perdita di coordinazione.

Se si notano segni o sintomi dell’ictus (conosciuti anche come sintomi FAST), bisogna consultare immediatamente un medico, anche se sembrano fluttuare o scomparire.

• Viso (Face)- chiedere alla persona di sorridere. Un lato del viso cede?
• Braccia (Arm)- chiedere alla persona di alzare entrambe le braccia. Un braccio si abbassa? Oppure un braccio non è in grado di alzarsi?
• Discorso (Speach)- chiedere alla persona di ripetere una frase semplice. Il suo discorso è confuso o strano?
• Tempo (Time) – prima si interviene meglio è

Se si manifesta uno di questi segni, bisogna chiamare immediatamente il 118 o il numero di emergenza locale, senza aspettare di vedere se i sintomi cessano: più a lungo un ictus non viene trattato, maggiore è il potenziale di danno cerebrale e disabilità.

Un ictus può essere causato da un’arteria bloccata (ictus ischemico) o dalla perdita o scoppio di un vaso sanguigno (ictus emorragico).
Alcune persone possono avere solo un’interruzione temporanea del flusso sanguigno al cervello (attacco ischemico transitorio o TIA) che non causa danni permanenti.

Circa l’80% degli ictus sono ischemici e si verificano quando le arterie del cervello si restringono o si bloccano, riducendo gravemente il flusso sanguigno (ischemia).

Gli ictus ischemici più comuni sono:

• Ictus trombotico: si verifica quando si forma un coagulo di sangue (trombo) in una delle arterie che forniscono sangue al cervello.
• Ictus embolico: si verifica quando un coagulo di sangue o altri detriti si forma lontano dal cervello – comunemente nel cuore – e viene spazzato attraverso il flusso sanguigno per fermarsi in arterie cerebrali più strette. Questo tipo di coagulo di sangue è chiamato embolo.

L’ictus emorragico si verifica quando un vaso sanguigno nel cervello perde o si rompe. L’emorragia cerebrale può derivare da molte condizioni che colpiscono i vasi sanguigni:

• ipertensione
• trattamento eccessivo con anticoagulanti
• aneurismi

Una causa meno comune di emorragia è la rottura di un groviglio anormale di vasi sanguigni a parete sottile (malformazione artero-venosa).

I tipi di ictus emorragico includono:

• Emorragia intracerebrale: un vaso sanguigno nel cervello esplode e si riversa nel tessuto cerebrale circostante, danneggiando le cellule cerebrali. Queste inoltre sono anche private del sangue subendo quindi un duplice danno.
  Ipertensione, traumi, malformazioni vascolari, uso di farmaci per fluidificare il sangue e altre condizioni possono causare un’emorragia intracerebrale.
• Emorragia subaracnoidea: un’arteria sopra o vicino alla superficie del cervello esplode e si riversa nello spazio intracranico. Questo sanguinamento è spesso segnalato da un improvviso, forte mal di testa.
  Un’emorragia subaracnoidea è comunemente causata dallo scoppio di un piccolo aneurisma a forma di sacco o di bacche. Dopo l’emorragia, i vasi sanguigni nel cervello possono allargarsi e restringersi in modo irregolare (vasospasmo), causando danni alle cellule cerebrali limitando ulteriormente il flusso sanguigno.

Molti fattori possono aumentare il rischio di ictus e alcuni possono anche aumentare le possibilità di avere un infarto.

Fattori di rischio di ictus potenzialmente trattabili:

• stile di vita (sovrappeso o obesità, inattività fisica, alcol, fumo, droghe)
• rischio medico (pressione, colesterolo, diabete, apnea notturna, malattie cardiovascolari, familiarità)
• altri fattori di rischio:
  • età
  • etnia
  • sesso
  • assunzione di ormoni

A volte un ictus può causare disabilità temporanee o permanenti, a seconda del tempo in cui il cervello rimane senza sangue e della parte colpita.

Le complicazioni possono includere:

• Paralisi o perdita di movimento muscolare: è possibile rimanere paralizzati su un lato del corpo o perdere il controllo di alcuni muscoli. La riabilitazione può aiutare a riprendere il movimento degli arti colpiti da ictus.
• Difficoltà a parlare o deglutire: un ictus può influire sul controllo dei muscoli della bocca e della gola, rendendo difficile parlare chiaramente (disartria), deglutire (disfagia) o mangiare.
• Perdita di memoria o difficoltà di pensiero.
• Problemi emotivi: si può avere più difficoltà a controllare le proprie emozioni o si può sviluppare depressione.
• Dolore: dolore, intorpidimento o altre strane sensazioni possono interessare le parti del corpo colpite da ictus.
• Cambiamenti nel comportamento e nella capacità di prendersi cura di sé.

Il successo del trattamento di queste complicazioni varia da persona a persona.

Conoscere i fattori di rischio per l’ictus, seguire le raccomandazioni del medico e adottare uno stile di vita sano sono alla base della prevenzione, anche per chi ha già avuto un ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA).
Possono essere importanti anche i controlli in ospedale.

Molte strategie di prevenzione dell’ictus sono le stesse delle malattie cardiache.

In generale, i consigli sullo stile di vita sano includono:

• Controllare la pressione alta (ipertensione). Fare esercizio, gestire lo stress, mantenere un peso sano e limitare la quantità di sodio e alcol che si assume può aiutare a tenere sotto controllo la pressione alta. Oltre a raccomandare cambiamenti nello stile di vita, il medico può prescrivere farmaci per trattare la pressione alta.
• Ridurre la quantità di colesterolo e grassi saturi nella dieta. Se non si riesce a controllare il colesterolo attraverso la dieta, il medico può prescrivere un farmaco per abbassarlo.
• Smettere di fumare.
• Controllo del diabete: si può gestire il diabete con la dieta, l’esercizio fisico, il controllo del peso e i farmaci.
• Mantenere un peso sano. Perdere solo 10 chili può abbassare la pressione sanguigna e migliorare i livelli di colesterolo.
• Una dieta ricca di frutta e verdura: una dieta contenente cinque o più porzioni giornaliere di frutta o verdura può ridurre il rischio di ictus. Seguire la dieta mediterranea, con olio d’oliva, frutta, frutta secca, verdure e cereali integrali, può essere utile.
• Esercizio fisico regolare: l’esercizio aerobico o “cardio” riduce il rischio di ictus, perché può abbassare la pressione sanguigna, aumentare il livello di colesterolo lipoproteico ad alta densità e migliorare la salute generale dei vasi sanguigni e del cuore.
• Bere alcolici con moderazione. Il consumo eccessivo di alcol aumenta il rischio di ipertensione, ictus ischemico e ictus emorragico. Tuttavia, bere piccole o moderate quantità di alcol può aiutare a prevenire l’ictus ischemico e ridurre la coagulazione del sangue. L’alcol può anche interagire con altri farmaci che si stanno assumendo. È bene parlarne con il proprio medico.
• Trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA). Il trattamento per l’OSA prevede ossigeno durante la notte o un piccolo dispositivo in bocca che aiuta a respirare.
• Evitare droghe illegali: alcune droghe, come la cocaina e le metanfetamine, sono fattori di rischio per un TIA o un ictus. La cocaina riduce il flusso sanguigno e può restringere le arterie.

Se si ha avuto un ictus ischemico o TIA, il medico potrebbe prescrivere dei farmaci per ridurre il rischio di avere un altro ictus.

• Farmaci anti-piastrinici: le piastrine sono cellule del sangue che formano grumi. Il farmaco anti-piastrinico più comunemente usato è l’aspirina e il medico può aiutare a determinare la giusta dose. Se l’aspirina non previene l’attacco ischemico transitorio o l’ictus o se non è possibile assumerla, il medico potrebbe prescrivere in alternativa un farmaco anti-piastrinico come clopidogrel (Plavix).
• Anticoagulanti: questi farmaci, che includono eparina e warfarin (Coumadin, Jantoven), riducono la coagulazione del sangue. Il Warfarin è un potente farmaco per fluidificare il sangue, da prendere quindi esattamente come indicato.

In Italia oltre 200.000 persone vengono colpite da ictus ogni anno e circa due terzi di queste hanno bisogno della riabilitazione per diventare il più indipendenti possibile e per raggiungere una migliore qualità di vita.

Anche se la riabilitazione non “cura” gli effetti dell’ictus in quanto non ripara il danno cerebrale, può aiutare a raggiungere una prospettiva di vita migliore.

La riabilitazione aiuta a riacquistare le abilità perse a causa di un danneggiamento di una parte del cervello, come il coordinamento dei movimenti delle gambe.

La riabilitazione insegna anche nuovi modi di svolgere compiti per aggirare o compensare eventuali disabilità residue: per esempio, imparare come fare il bagno, come vestirsi con una sola mano o come comunicare in modo efficace quando la capacità di usare la lingua è stata compromessa.

Gli esperti di riabilitazione concordano sul fatto che l’elemento più importante in qualsiasi programma consiste in una pratica ripetitiva, ben focalizzata e diretta, lo stesso tipo di pratica usata quando si apprende una nuova abilità.

La terapia riabilitativa inizia in ospedale in terapia intensiva dopo che le condizioni generali della persona si sono stabilizzate, spesso entro 24-48 ore dopo l’ictus.

I primi step prevedono l’incoraggiamento di movimenti indipendenti perché molti individui sono paralizzati o gravemente indeboliti.
Ai pazienti viene richiesto di cambiare frequentemente posizione mentre sono sdraiati a letto e di impegnarsi in esercizi passivi (il terapista aiuta attivamente il paziente a spostare ripetutamente un arto) o attivi (eseguiti dal paziente senza assistenza fisica) per rafforzare gli arti compromessi dall’ictus.

Gli infermieri e i terapisti della riabilitazione aiutano i pazienti a svolgere progressivamente attività più complesse, come fare il bagno, vestirsi e usare una toilette, e li incoraggiano ad usare gli arti compromessi dall’ictus mentre si impegnano in tali compiti.

Un percorso riabilitativo per mantenere e affinare le abilità potrebbe comportare la collaborazione con specialisti per mesi o anni dopo l’ictus.

I tipi e i gradi di disabilità che seguono un ictus dipendono dall’area del cervello danneggiata.

In generale, l’ictus può causare cinque tipi di disabilità:

• paralisi o problemi di controllo del movimento
• disturbi sensoriali incluso dolore
• problemi nell’uso o nella comprensione del linguaggio
• problemi con il pensiero e la memoria
• disturbi emotivi

La paralisi è una delle disabilità più comuni derivanti dall’ictus. Di solito, si verifica sul lato del corpo opposto al lato del cervello danneggiato dall’ictus e può interessare il viso, un braccio, una gamba o l’intero lato del corpo.

Questa paralisi unilaterale è chiamata emiplegia (la debolezza unilaterale è chiamata emiparesi). I pazienti con ictus con emiparesi o emiplegia possono avere difficoltà con le attività quotidiane come camminare o afferrare oggetti.

Alcuni pazienti con ictus hanno problemi di deglutizione (disfagia), a causa di danni alla parte del cervello che controlla i muscoli per la deglutizione.

Il danno a una parte inferiore del cervello, il cervelletto, può influire sulla capacità del corpo di coordinare il movimento: una disabilità chiamata atassia, che porta a problemi con la postura del corpo, la deambulazione e l’equilibrio.

La riabilitazione post-ictus coinvolge medici, infermieri di riabilitazione, fisioterapisti, terapisti occupazionali, educatori, logopedisti e psicoterapeuti.

I medici hanno la responsabilità primaria di gestire e coordinare l’assistenza a lungo termine del paziente e raccomandano i migliori programmi di riabilitazione per le singole esigenze.

I neurologi di solito guidano team specializzati in ictus nelle terapie intensive e indirizzano l’assistenza ai pazienti durante il ricovero. Altri specialisti spesso conducono la fase di riabilitazione delle cure, in particolare i fisiatri.

Gli infermieri specializzati in riabilitazione istruiscono i pazienti sullo svolgimento delle attività di base della vita quotidiana, sulle cure sanitarie di routine, su come prendersi cura della pelle, come scendere da un letto e mettersi su una sedia a rotelle e sui bisogni speciali per chi ha il diabete.

Gli infermieri della riabilitazione lavorano anche per ridurre i fattori di rischio che potrebbero portare a un secondo ictus.

I fisioterapisti sono specializzati nel trattamento delle disabilità legate alle menomazioni motorie e sensoriali. Valutano la forza, la resistenza, la gamma di movimento, le anomalie dell’andatura e i deficit sensoriali dei pazienti ictus per progettare programmi di riabilitazione personalizzati volti a far riprendere il controllo delle funzioni motorie.

Aiutano a riguadagnare l’uso di arti compromessi dall’ictus, insegnano strategie compensative per ridurre l’effetto dei deficit rimanenti e stabiliscono via via programmi di esercizio per aiutare a conservare le abilità appena apprese.

Le persone disabili tendono a evitare l’uso di arti compromessi, un comportamento chiamato learned non-use. Tuttavia, l’uso ripetitivo di arti compromessi incoraggia la plasticità cerebrale e aiuta a ridurre le disabilità.

Le strategie utilizzate dai fisioterapisti per incoraggiare l’uso di arti compromessi comprendono la stimolazione sensoriale selettiva, come il picchiettamento o l’accarezzamento, esercizi di range di movimento attivi e passivi e la limitazione temporanea di arti sani durante gli esercizi motori.

Le persone troppo deboli per sopportare il proprio peso possono praticare movimenti ripetitivi durante l’idroterapia (in cui l’acqua fornisce stimolazione sensoriale e supporto del peso) o mentre sono parzialmente supportate da un’imbracatura.

I fisioterapisti utilizzano frequentemente la stimolazione sensoriale selettiva per incoraggiare l’uso di arti compromessi e aiutare i pazienti con abbandono a riacquistare consapevolezza degli stimoli sul lato trascurato del corpo.

Anche i terapisti occupazionali si preoccupano di migliorare le capacità motorie e sensoriali e di garantire la sicurezza nel periodo post-ictus.

Insegnano spesso a dividere un’attività complessa nei suoi vari step, ad esercitarsi in ciascuna parte e quindi eseguire l’intera azione. Questa strategia può migliorare il coordinamento e può aiutare le persone con aprassia ad imparare di nuovo come eseguire le azioni pianificate.

I terapisti occupazionali insegnano inoltre come sviluppare strategie compensative e cambiare ciò che limita le attività della vita quotidiana.

I logopedisti aiutano i pazienti con afasia che hanno subito un ictus ad imparare di nuovo come usare il linguaggio o sviluppare mezzi di comunicazione alternativi. Aiutano anche a migliorare la capacità di deglutire.

La riabilitazione dovrebbe iniziare non appena il paziente è stabile, a volte entro 24-48 ore dall’ictus. Questa prima fase può avvenire in ospedale in terapia intensiva. Tuttavia, dipende molto da paziente a paziente.

Di recente, il più grande studio di riabilitazione dell’ictus, condotto negli Stati Uniti, ha confrontato due tecniche comuni per aiutare i pazienti con ictus a migliorare il cammino – allenarsi su un tapis roulant supportato dal peso corporeo e lavorare su esercizi di forza ed equilibrio a casa con un fisioterapista – ed entrambe hanno portato a pari miglioramenti nel cammino fino a un anno dall’ictus.

Lo studio ha mostrato che il 52% dei partecipanti ha avuto miglioramenti significativi nella deambulazione, nelle attività quotidiane e nella qualità di vita, indipendentemente da quanto fosse grave la menomazione o dal fatto che avessero iniziato l’allenamento 2 o 6 mesi dopo l’ictus.

Dopo la dimissione dall’ospedale, la maggior parte dei pazienti torna a casa, ma alcuni si trasferiscono in una struttura medica.

Le strutture ospedaliere possono essere indipendenti o parte di complessi ospedalieri più grandi. I pazienti rimangono nella struttura di solito per 2-3 settimane e si impegnano in un programma coordinato e intensivo di riabilitazione.

Le strutture ambulatoriali fanno spesso parte di un complesso ospedaliero più ampio e forniscono accesso a medici e a terapisti specializzati nella riabilitazione dell’ictus.

I pazienti in genere trascorrono diverse ore presso la struttura, spesso 3 giorni alla settimana, prendendo parte a sessioni di terapia coordinate.

I servizi riabilitativi disponibili nelle case di cura sono più variabili rispetto a quelli delle unità ospedaliere e degli ambulatori.

Le case di cura specializzate di solito pongono l’accento sulla riabilitazione, mentre le case di cura tradizionali sull’assistenza residenziale.

La riabilitazione a domicilio offre una grande flessibilità. I pazienti ictus possono partecipare a un livello intensivo di terapia diverse ore alla settimana o seguire un regime meno impegnativo.

Il principale svantaggio è la mancanza di attrezzature specializzate. Tuttavia, sottoporsi a cure a domicilio offre il vantaggio di esercitare le proprie competenze e sviluppare strategie compensative nel proprio contesto abitativo.